四川醫(yī)保資金審計(jì)“五招”問(wèn)診“看病難，看病貴”
看病難、看病貴，頑癥難克，病灶在哪里。今年初，四川省審計(jì)廳組織成都、廣元、瀘州、攀枝花市等市審計(jì)局安排并實(shí)施了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)審計(jì)。他們探索創(chuàng)新審計(jì)方法，在社會(huì)普遍關(guān)注的醫(yī)療熱點(diǎn)中“刨”問(wèn)題，找答案。
招數(shù)——
這項(xiàng)審計(jì)與傳統(tǒng)審計(jì)項(xiàng)目不同，專業(yè)性強(qiáng)，覆蓋面廣。如何找準(zhǔn)問(wèn)題，肩負(fù)任務(wù)的省審計(jì)廳社保審計(jì)處破費(fèi)腦筋。
一招：結(jié)合多種審計(jì)項(xiàng)目，多角度關(guān)注醫(yī)?；鹗铡⒅?、管理情況。一是通過(guò)對(duì)省級(jí)醫(yī)?；疬M(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，對(duì)基金征收、管理、使用等總體情況進(jìn)行分析，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保基金政策執(zhí)行完善及執(zhí)行情況、基金安全情況等；二是通過(guò)對(duì)部分市州醫(yī)?；疬M(jìn)行全面審計(jì)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)?；鹫魇占笆褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題；三是通過(guò)結(jié)合其他審計(jì)項(xiàng)目或延伸審計(jì)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)深入剖析，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院及參保人員弄虛作假，騙取醫(yī)保基金等情況。通過(guò)多角度綜合分析醫(yī)保基金審計(jì)情況，總結(jié)出醫(yī)?；鸫嬖诘耐怀鰡?wèn)題和傾向性問(wèn)題，尋找最適合的審計(jì)切入點(diǎn)。
二招：探索聯(lián)網(wǎng)審計(jì)，挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)數(shù)據(jù)涉及面非常廣，包含各醫(yī)保系統(tǒng)（主要是城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)等）業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）數(shù)據(jù)、醫(yī)院財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，在審計(jì)過(guò)程中還需要借鑒其他外部數(shù)據(jù)。審計(jì)組通過(guò)將不同數(shù)據(jù)來(lái)源、不同平臺(tái)、不同數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，使用聯(lián)網(wǎng)審計(jì)系統(tǒng)各項(xiàng)功能或自定義審計(jì)方法對(duì)醫(yī)保基金審計(jì)分析，找出審計(jì)疑點(diǎn)。
三招：省、市、縣審計(jì)機(jī)關(guān)聯(lián)動(dòng)，加大對(duì)跨地區(qū)醫(yī)?；鹗褂玫膶徲?jì)監(jiān)督。由省審計(jì)廳進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，各市審計(jì)機(jī)關(guān)組織，各縣審計(jì)機(jī)關(guān)參與(部分縣、區(qū)實(shí)行交叉審計(jì)），并綜合各市州先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣。
四招：重點(diǎn)關(guān)注損害參保人員利益等問(wèn)題。將查處損害參保人員利益的問(wèn)題作為重中之重，保障參保人員合法權(quán)益不受損害。針對(duì)目前普遍反映“看病難，看病貴”現(xiàn)象，各審計(jì)組均將醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、違規(guī)加價(jià)等問(wèn)題列為審計(jì)重點(diǎn)進(jìn)行審計(jì)。另外，各審計(jì)組還重點(diǎn)關(guān)注了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人騙取醫(yī)?；?、擴(kuò)大范圍報(bào)銷醫(yī)保基金等問(wèn)題。
五招：聘請(qǐng)醫(yī)院專家解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)。在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行延伸審計(jì)過(guò)程中，由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識(shí)，審計(jì)人員對(duì)涉及醫(yī)療專業(yè)的諸多問(wèn)題難以認(rèn)定，導(dǎo)致項(xiàng)目開展受到嚴(yán)重影響。為此，各審計(jì)組聘請(qǐng)了醫(yī)療專家，對(duì)醫(yī)療處方、病歷記錄等進(jìn)行了鑒定，提供了專業(yè)建議。
成效——
審計(jì)組重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保基金對(duì)象違規(guī)使用環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)抽查。審計(jì)不僅僅局限于醫(yī)?；鸾?jīng)辦部門，而是延伸到醫(yī)院和住院病人，僅廣元市就對(duì)62家定點(diǎn)公立醫(yī)院和37家定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了延伸抽查，擴(kuò)大了審計(jì)覆蓋面。諸多問(wèn)題露出水面。
一是審計(jì)發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)存在重復(fù)參保、未及時(shí)催收拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)、未及時(shí)將基金計(jì)入基金收入、少收入基金利息等問(wèn)題。省本級(jí)和廣元市共發(fā)現(xiàn)未及時(shí)催收醫(yī)?；?500余萬(wàn)元，未及時(shí)納入財(cái)政專戶10400余萬(wàn)元。二是發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)違反醫(yī)療器械、藥品價(jià)格政策加價(jià)收費(fèi)，多記診療服務(wù)量，超范圍報(bào)銷醫(yī)保基金等方式多報(bào)銷醫(yī)?；鸬葐?wèn)題。南充某醫(yī)院自立項(xiàng)目收取及重復(fù)收取醫(yī)用耗材費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)用材料費(fèi)共計(jì)650余萬(wàn)元。三是發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)虛假治療、虛假住院，涉嫌騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題。四是發(fā)現(xiàn)部分參保人使用虛假發(fā)票涉嫌騙取醫(yī)?；?。廣元市共有39人使用虛假發(fā)票涉嫌騙取醫(yī)?；?30余萬(wàn)元。
一系列問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)，解開了“看病難，看病貴”面紗一角。
尾聲——
目前，審計(jì)組分別對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題做出了處理處罰。針對(duì)部分定點(diǎn)單位和參保人員涉嫌騙取醫(yī)保基金的情況，已經(jīng)分別移交到公安、人社部門進(jìn)行進(jìn)一步深查和處理。（夏明 曾令科）
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