近期，山東省威海市審計(jì)局在公立醫(yī)院經(jīng)責(zé)審計(jì)中，針對(duì)醫(yī)院資金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)量大的特點(diǎn)，總結(jié)出“業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為主體，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為主線(xiàn)”的審計(jì)思路，充分融合醫(yī)院HIS系統(tǒng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)保部門(mén)的醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，探索出傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)與大數(shù)據(jù)信息審計(jì)相結(jié)合、適應(yīng)政策法規(guī)的審計(jì)方法，擴(kuò)大了審計(jì)視野，提高了審計(jì)質(zhì)量和效率。
利用電子政務(wù)云平臺(tái)搭建虛擬服務(wù)器，對(duì)HIS醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)審計(jì)分析，審查收費(fèi)政策執(zhí)行情況。一是審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)性，根據(jù)物價(jià)部門(mén)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)情況進(jìn)行比對(duì)，檢查是否存在違規(guī)收費(fèi)的問(wèn)題；二是審查醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)多收費(fèi)問(wèn)題，通過(guò)分析物價(jià)部門(mén)審批出臺(tái)的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，檢查是否存在超限額的收費(fèi)；三是審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格政策執(zhí)行的合規(guī)性。根據(jù)物價(jià)部門(mén)藥品順加作價(jià)政策，審查藥品價(jià)格政策是否執(zhí)行到位，是否存在藥品加價(jià)率超標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致亂收費(fèi)情況。尤其關(guān)注2015年藥品加價(jià)政策取消之前和之后的執(zhí)行情況；四是審查住院期間護(hù)理費(fèi)收取情況，對(duì)住院病人費(fèi)用明細(xì)記錄表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，篩查住院實(shí)際天數(shù)與護(hù)理費(fèi)收費(fèi)天數(shù)不一致及一天當(dāng)中重復(fù)收取護(hù)理費(fèi)疑點(diǎn)。
依托搭建的社保數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，將醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄與醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄關(guān)聯(lián)，審查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。一是審查是否存在死亡人員仍有住院報(bào)銷(xiāo)的記錄，關(guān)聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)處方明細(xì)信息與個(gè)人基本信息，查找出處方日期大于死亡日期的處方信息；二是檢查住院記錄中是否存在分解住院套取醫(yī)保金的違規(guī)情況。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用信息，審查同一病人在同一家醫(yī)院因同一疾病短期內(nèi)再次住院并按兩次住院結(jié)算的違規(guī)情況；三是審查住院床位費(fèi)與住院天數(shù)是否匹配，是否存在“假住院”的情況。將醫(yī)療保險(xiǎn)處方明細(xì)信息與醫(yī)療保險(xiǎn)病人就診資料信息通過(guò)醫(yī)療統(tǒng)籌登記號(hào)相關(guān)聯(lián)，篩查住院天數(shù)與床位數(shù)量不一致疑點(diǎn)；四是分析“掛床住院”以及變相報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用情況，審查住院的參保人住院天數(shù)過(guò)多且費(fèi)用多為醫(yī)藥費(fèi)，沒(méi)有診療項(xiàng)目的情況。
財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)核對(duì)，檢查財(cái)務(wù)核算的真實(shí)、準(zhǔn)確及完整性，摸清醫(yī)保資金撥付及超標(biāo)結(jié)余情況。一是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與HIS業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對(duì)，查看門(mén)診收費(fèi)項(xiàng)目與住院收費(fèi)項(xiàng)目總額的一致性，在傳統(tǒng)財(cái)務(wù)審計(jì)的基礎(chǔ)上，分析醫(yī)院收費(fèi)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的差異是否在可容忍的偏差范圍之內(nèi)，判斷醫(yī)院核算的可依賴(lài)程度；二是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分別與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)核定的醫(yī)保額度和社保中心實(shí)際撥付的醫(yī)保資金核對(duì)，通過(guò)對(duì)比醫(yī)保額度與實(shí)際撥付的醫(yī)保資金，摸清醫(yī)院醫(yī)保資金超標(biāo)結(jié)余情況，了解醫(yī)保超標(biāo)金額核算方式，掌握醫(yī)保資金使用情況。（劉艷娜 劉雪雁）
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