光明日報(bào)北京1月24日電（記者 劉坤）1月24日，審計(jì)署公布了對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)情況。結(jié)果顯示，我國全民醫(yī)保體系有效建成，醫(yī)療保障能力穩(wěn)步提高，醫(yī)保服務(wù)管理不斷完善，同時也存在一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)保體系的主體，是保障13億人民“病有所醫(yī)”的制度安排。近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總體狀況如何？醫(yī)?；鹗褂么嬖趩栴}的背后有哪些原因？未來應(yīng)怎樣通過審計(jì)加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂茫?/p>
醫(yī)?；救采w
審計(jì)結(jié)果顯示，截至2016年6月，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全部審計(jì)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。“總體看，審計(jì)地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)建成，為實(shí)現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障。”審計(jì)署社會保障審計(jì)司主要負(fù)責(zé)人說。
據(jù)介紹，2015年，審計(jì)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、年末結(jié)余分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運(yùn)行總體安全平穩(wěn)；財(cái)政對居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投入不斷加大，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后，就醫(yī)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
另外，截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店數(shù)量分別較2012年增長23.56%和63.76%；多數(shù)省份已建成基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（平臺），大量地區(qū)開始實(shí)行按病種付費(fèi)，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)約束機(jī)制。
“近年來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，參保人數(shù)平穩(wěn)增長；同時，醫(yī)保支付制度改革也在不斷推進(jìn)，醫(yī)保工作成效顯著。”清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏說。
“騙保”屢見不鮮且手段翻新
在大型醫(yī)院周圍出租醫(yī)?？ㄙ嶅X，“醫(yī)患合謀”開出大處方藥物，用假病歷掛床卻不住院……近年來，欺詐醫(yī)?；鸬?ldquo;怪事”可謂屢見不鮮，且手段不斷翻新。而其背后，則是我國醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘穆┒础?/p>
在楊燕綏看來，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息共享平臺，導(dǎo)致不法分子乘虛而入。“我國亟待打造信息共享的、有安全密鑰的一體化醫(yī)保信息平臺，引入智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。”楊燕綏說。
從審計(jì)情況看，我國部分地區(qū)和單位存在醫(yī)保基金籌集不到位，支出管理不規(guī)范、被擠占挪用等問題；制度間銜接不到位，造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，還有部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍在封閉運(yùn)行。另外，也有部分機(jī)構(gòu)和少數(shù)自然人，涉嫌通過虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價或收費(fèi)等。
“醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，其產(chǎn)生原因是多方面的。”該負(fù)責(zé)人說，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制未理順，醫(yī)保制度間銜接不到位，以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管不到位、對騙保行為追責(zé)力度不大等，都是導(dǎo)致出現(xiàn)問題的重要因素。
加強(qiáng)審計(jì)，完善醫(yī)保體制機(jī)制
針對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，有關(guān)地方堅(jiān)持邊審計(jì)、邊整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴(kuò)大范圍支出等資金11.46億元，撥付財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)助資金4.18億元，調(diào)整會計(jì)賬目14.07億元。
楊燕綏認(rèn)為，從供給側(cè)來看，我國增加醫(yī)療投入的空間已變窄，開源有限，應(yīng)更多考慮如何合理節(jié)流，有效使用醫(yī)?；?。“要對違法行為和欺詐行為加大處罰力度，夯實(shí)統(tǒng)籌醫(yī)保基金的支付能力。”楊燕綏說，面對人口老齡化和人員流動性的挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理體制機(jī)制要不斷進(jìn)行改革創(chuàng)新，確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。
目前，審計(jì)署已明確提出以養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)為重點(diǎn)，加強(qiáng)社會保險(xiǎn)基金管理使用和投資運(yùn)營情況審計(jì)，提示突出問題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，保障基金安全規(guī)范運(yùn)行，促進(jìn)建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。未來將加大對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)力度，切實(shí)保障資金安全，促進(jìn)規(guī)范管理、完善制度和提高效益。
《光明日報(bào)》（ 2017年01月25日 07版）
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